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代孕的出生证明怎么办-最好的做试管代生-欲加之罪，何患无辞

文丨福林妈咪

朋友在妇产科上班，说到最近医院的一件很奇怪的事情，就是一位产妇之前做无创DNA，检测的是低风险，但是最后却生出“唐宝宝”。

我听到后就觉得很生气，说：“这是医院检查的失误，找医院的事！”朋友说：“你先别急，这事不是那么简单。”

产妇家属当时得知宝宝是“唐氏儿”，立马就怒了，找医院求说法，医院解释说：“无创DNA检测结果的准确率并不能保证百分之百，出现这样的事情我们也很痛心。

医院给出这样的解释后，产妇和家属也自知理亏，自己不对胎儿负责人，不把胎儿当回事，医院也无能为力啊。

其实也并不是不把胎儿当回事，只能说产妇想的太过于主观化了，认为老大出生后很健康，二宝出生一定也很健康，就没有说清。而“羊水刺穿”则是因为觉得太受罪、花钱多、怕对胎儿造成啥风险，也主观上规避了，现在后悔也于事无补了。

但是事情已经发生了，只希望这位产妇和家人都能好好的照顾宝宝。不过很多父母还是很奇怪，为什么无创DNA低风险，宝宝却是“唐氏儿”呢

首先我们需要知道什么是无创DNA什么情况下需要做无创DNA产前检查

无创DNA产前检测就是通过抽取孕妇的血液，提取到胎儿的DNA，进而分析胎儿染色体是否存在异常。

大多被医生建议做无创DNA产前检测的，都是因为唐氏筛查出现临界或高危风险，进而需要作进一步的诊断。不过无创DNA产前检测不仅仅是检测唐氏综合症，还有爱德华氏综合症和帕陶氏综合症。

其次就是要了解无创DNA的可信度有多少

孕妈们都知道，唐筛过不了的，医生会建议做无创DNA产前检测，如果无创也过不了，就会做羊水刺穿，一步步的检测，就是为了达到一个更高的可信度。

但无创也仅仅是一个DNA检查，只是准确率要高于唐筛很多，而不能给出百分百的答案，所以就会出现“误诊”的情况！

最后要知道最可靠的筛查手段是什么

一位孕妈说自己验血现实唐氏儿高风险，医生推荐两种检测方法，一种是羊水穿刺一种是无创，无创的准确率没有羊水刺穿高，而且无创不过还是要做羊水刺穿，所以这位孕妈选择了羊水刺穿，一步到位。

其实医生对于这种情况，都会建议做羊水刺穿。虽然有感染的风险，并且有可能导致胎儿流产，但是几率非常小，并且只要保证在孕24周之前检查，感染的几率就会大大降低。

不管怎么说，羊水穿刺都是对胎儿和自身负责，为了避免产前检查的失误，一定要多和医生交流沟通，不要再出现“唐氏儿”的意外，保证胎儿的健康，就是对宝宝出生最好的礼物。

5.5

知识分子

TheIntellectual

老人及基础病人群能否打新冠灭活疫苗|图源：

编者按

香港地区奥密克戎疫情的相关研究揭示，没有接种过疫苗或者未完成全程免疫接种的老年人群，是感染新冠后重症和死亡风险最高的人群。新西兰的经验也证实，在最高危人群当中实现新冠疫苗的全面接种可以大大降低了感染新冠的重症和死亡风险。

然而，由于对疫苗在老年人和慢性病人群中安全性和有效性，特别是安全性有所顾虑，我国现阶段特殊人群的疫苗覆盖率远低于全人口疫苗接种率。

2022年5月2日，本文作者团队在预印本网站发表了论文《新冠灭活疫情在基础疾病人群中的免疫原性和安全性回溯研究》[17]，分析了约1000名包含6种基础疾病受试者在接种新冠灭活疫苗后的保护效力和安全性数据。

本文通过综述国内外多项针对特殊人群接种新冠疫苗的真实数据研究，旨在通过科学数据打消特殊人群接种疫苗的顾虑，帮助提升疫苗犹豫人群接种疫苗信心，尽快提高我国高年龄段和高风险人群的疫苗接种率。

责编|刘楚

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新冠疫情仍在全球肆虐，特别是奥密克戎变种的出现以极高的传播率席卷全球。当前，接种疫苗仍然是全球主要经济体用来控制新冠疫情所带来的消极影响的一个主要手段。

前期各国已通过大量的临床试验证明了疫苗预防感染、重症及死亡的效用[1-6]。由于疫苗诱导的新冠中和抗体随时间逐渐减退以及新冠变异株的免疫逃逸不断加强，各国也相继推出了加强针策略进一步提高群体免疫屏障[7,8]。

截至2022年3月17日,我国已实现超过87.6%人口的全程接种率，此外还有相当大量的人群已接种第三针加强针，疫苗接种率在全球主要经济体中处于前列。

然而我国有超过2.6亿60岁以上的老年人群，他们中相当部分还合并了各种各样的慢性基础疾病。

一方面由于对疫苗在老年人和慢性病人群中安全性和有效性，特别是安全性有所顾虑；另一方面我国前期在疫情防控方面做得较好，受病毒感染的几率很小，接种动力不足。这样一个背景下，我国当前老年人群接种疫苗的覆盖率非常低，截至2022年3月，全程接种率不足40%。

当前，在疫情传播的威胁下，这部分没有接种疫苗的特殊人群构成了一个巨大的免疫屏障漏洞。

1

特殊人群接种新冠疫苗的必要性

近期在我国吉林、上海以及香港等地暴发的局部疫情又一次给我们敲响了警钟，新冠疫苗在老年人群中接种的重要性不言而喻。

香港针对近期感染的死亡病例公布了详细数据及分析，该数据显示死亡病例中，92%是合并基础疾病人群、95%是60岁以上老年人；并且一个重要的特点是大部分是没有接种过疫苗或者只接种过一剂疫苗，没有完成免疫程序[9]。这部分人群构成了在新冠传播流行时感染后重症和死亡风险最高的人群,特别是70-79岁、80岁以上的人群中，如果没有接种新冠疫苗，其死亡风险比起已接种疫苗的人群高了10倍左右（图1）。

图1香港关于新冠感染死亡人群分析|文献[9]

另一方面，我们也能从全世界新冠病死率最低的国家总结一些经验。新西兰新冠总病死率仅0.03%，相较于全球病死率1.32%低了很多。其中一个重要的经验是新西兰75岁以上老年人（风险最高的人群）新冠疫苗接种率是100%[10]。在最高危人群当中实现了新冠疫苗的全面接种很大程度上降低了该人群在感染时候的重症和死亡风险。

综上，在我国推动60岁以上及合并基础病人群中的新冠疫苗接种，对于降低感染时的重症和病死率，减缓疫情暴发对我国社会的冲击将会起到至关重要的作用。

充分开展老年人及合并基础疾病等特殊人群中的新冠疫苗应用安全性和有效性研究，充分宣传特殊人群疫苗应用研究结果，通过科学数据打消特殊人群接种疫苗的顾虑是提高特殊人群接种率的关键。

2

新冠灭活疫苗应用于慢病人群的安全性和免疫原性研究

研究筛选了按照标准免疫程序接种了两剂科兴灭活疫苗的健康对照和基础病人群，在完成第二剂接种后的14-28天范围招募志愿者进行血样采集，检测他们体内的新冠中和抗体；同时访问调查他们在每剂接种后14天内出现的不良反应事件。

此外，研究还分别在完成免疫接种后3个月、6个月对志愿者进行了血清中和抗体检测，由此来评估合并基础病人群相对健康人群接种新冠疫苗的安全性、有效性和免疫持久性（图2）。

图2研究流程示意图|文献[17]

图3入组人数概要|文献[17]

通过检测志愿者体内的中和抗体数据显示，在完成全程免疫后（14-28天），血清里中和抗体在大部分慢性病人群中和健康人群相当，仅60岁以上冠心病、慢性呼吸系统疾病人和肿瘤病人中观察到相较于健康人群的显著降低；阳性率降幅为12-22%，几何平均滴度降幅约40%（表1）。

在40-59岁年龄段，高血压和肿瘤患者抗体应答较健康对照显著上升（表2）。3个月和6个月后，健康和基础病人群抗体水平均大幅下降，提示抗体水平随时间有较快衰减。但3和6个月后，除了高血压和肿瘤患者仍然比健康人群高之外，疾病组和健康组抗体水平不再有差异（表2）。

表1老年人组（≥60岁）受试者中和抗体分析

表2成年人组（40~59岁）受试者中和抗体分析

综上，抗体应答水平仅在患有部分基础疾病60岁以上老人中观察到统计学显著的下降，但其中大部分仍然显示抗体阳性（可测）且能达到一定的水平（图4）。

图46种基础疾病人群接种灭活疫苗后新冠病毒中和抗体滴度分布|文献[17]

此外，研究还通过回溯性（问卷）调查统计了受试者在完成每一剂疫苗接种后1-14天时间内所出现的不良反应事件，通过不良事件（及严重不良事件）发生率的统计来评估接种疫苗的安全性。

本次研究主要统计了17种与疫苗接种相关的常见不良反应，包括：接种部位疼痛等局部不良反应和疲劳乏力、发热等全身性不良反应。表3中显示，合并基础疾病人群接种疫苗总体不良事（统计学）显著高于健康人群，异幅度约为6%。

表格3总体不良事件统计

然而，如果比较这些显著不良反应的分布会发现，不良事件主要集中在接种部位疼痛和疲劳乏力这两类症状。第1剂和第2剂相当，60岁以上老年人不良事件少于40-59岁成年人。

具体而言，不良事件大多是1级（短时或轻微不适，不影响活动，无需治疗）或2级（轻度或中度活动首先，可能需要就诊、不需要或仅需轻度治疗）不良反应（图5）。

图5不良事件在不同剂次、年龄段的分布，图中数字为例次|文献[17]

研究还单独分析每一种基础病人群和健康人群的不良事件发生率是否有统计学显著的差别（表4）。在6类基础病当中，40-59岁高血压和肿瘤患者非接种部位（全身）不良事件发生率显著高于健康人群（表中用红色标注）。进一步分析发现，主要是“疲劳乏力”这一症状在高血压和肿瘤患者中出现频次较高，主导了这两类病人和健康人群的差异（图6）。

表格4各疾病组不良事件对比

在60岁以上的老年人中，仅有慢性呼吸系统疾病人群接种部位（局部）不良事件显著高于健康对照，进一步分析各类具体不良反应发现，“接种部位疼痛”这一症状在慢性呼吸系统病人中更常出现导致了上述差异（图6）。

上述分析中主导基础疾病人群和健康人群差异的不良事件主要为接种部位疼痛和疲劳乏力症状，且主要为1级不良反应，在不需要干预的情况下可在1-2天内恢复。这两类症状均属于疫苗接种后的常见正常反应，对接种者健康没有附加的健康风险。

图6不良事件在不同组别、年龄段的分布，图中数字为例次|文献[17]

综上所述，在研究纳入的6种基础疾病人群当中，大部分疾病和年龄亚组中基础病人群和健康人群不良反应发生率并无统计学差异。在个别与健康对照有统计学显著差异的亚组中，导致差异的症状均为无健康风险的常见疫苗后反应。

因此，在这些合并基础疾病的人群中，尤其是60岁以上的老年人当中，接种新冠灭活疫苗的安全性与健康人群无异。

在有效性方面，同样的大部分疾病及年龄亚组与健康对照没有显著差异，虽然也是在部分疾病的特定年龄段当中出现了统计学显著差异，但差异幅度不超过40%。因此总体来看，在合并基础疾病的人群当中，特别是60岁以上合并基础病人群中接种新冠疫苗和健康人群接种有效性也是相当的。

上述结论可以从有效性和安全性两个方面排除60岁以上老年人，特别是合并了基础疾病的老年人接种新冠疫苗的顾虑。再考虑到老年人和合并基础疾病人群感染新冠后较高的死亡和重症风险，权衡利弊，我们非常推荐老年人及合并基础疾病人群尽快完成新冠疫苗的接种。

只有这部分人群达到了较高的疫苗接种率，在我国或者其他地区发生新冠疫情局部暴发的时候才能最大程度抵御新冠感染带来的生命健康风险，减少疫情对社会的冲击。

3

新冠灭活疫苗在其他特殊人群应用的研究结果汇总

国际上一些其他接种新冠灭活疫苗的国家也开展了特殊人群接种新冠疫苗的安全性和有效性研究，我们在此介绍一些重要研究进展，便于帮助读者了解更多特殊人群接种疫苗的安全性和有效性。

科兴的灭活疫苗在巴西有大量的应用，一项巴西开展的孕产妇接种包括灭活疫苗在内的新冠疫苗的安全性研究统计了252430名接种了新冠灭活疫苗的孕产妇报告的不良事件[12]。该研究数据显示，科兴灭活疫苗在各类参与研究的疫苗当中不良事件报告率最低，展现了在孕产妇群体中接种良好的安全性。

另一项对巴西约2万名孕妇的真实世界研究[13]显示，科兴灭活疫苗对新冠病毒有症状感染的保护率为41%，对于新冠重症的保护率为85%。

上述这两项研究提示，我国的新冠灭活疫苗在孕产妇中有较好的安全性和一定的有效性。

巴西一项HIV病毒的携带者的研究[14]比较了HIV阳性和HIV阴性人群接种新冠灭活疫苗的安全性。研究收集数据期间，HIV阳性人群与阴性对照报告的不良事件没有统计学差异，提示该人群接种新冠灭活疫苗有较好的安全性。

同样由巴西开展的另一项研究，对自身免疫性风湿性疾病患者使用新冠灭活疫苗的安全性进行了研究并报道在自免疫性风湿疾病患者中新冠灭活疫苗展现了较好的安全性；免疫原性方面，在自免疫性风湿病人较健康人群有所降低但仍在可接受范围[15,16]。

最后，我们汇总了一些世界各地开展的研究进展（图7），发现在众多特殊人群当中，比如说孕产妇、器官移植病人、接受治疗当中的肿瘤患者、还有各类自身免疫相关的疾病当中接种新冠疫苗，特别是灭活疫苗，具有相当的安全性，和健康人群并没有显著的安全性差别。

图7特殊人群新冠灭活疫苗安全性研究汇总|文献[12-16]

值得注意的是，在免疫应答方面，一部分疾病人群当中，接种新冠疫苗的抗体应答水平会有不同程度降低，因为其中相当部分的疾病涉及到免疫系统的紊乱，患者免疫应答能力低于健康人群。

但正因如此，这些免疫抑制特殊人群面对感染时也承受更高的重症和死亡风险；所以特殊人群研究的结论均为建议有健康状况的人群优先接种新冠疫苗，甚至是接种更多针剂的新冠疫苗以达到保护水平。

最后，希望通过上述在国内开展的我国常见慢病人群的研究数据的解析，以及世界各地特殊人群研究数据的回顾，帮助大家了解老年人以及合并基础疾病人群接种新冠疫苗的安全性，加强我国特殊人群接种疫苗的信心，尽快完成我国高年龄段和高风险人群的疫苗接种，提高我们社会应对疫情冲击的能力。

“

李春梅助理研究员

张子杰研究员

云南生物资源保护与利用国家重点实验室，云南大学

”

参考文献：

（上下滑动可浏览）

1.BadenLR,ElSahlyHM,EssinkB,;384(5):403-16.

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6.ZhangY,ZengG,PanH,,tolerability,andimmunogenicityofaninactivatedSARS-CoV-2vaccineinhealthyadultsaged18–59years:arandomised,double-blind,placebo-controlled,phase1/2;21(2):181-92.

7.PanH,WuQ,ZengG,,andimmunepersistenceofCoronaVacvaccineinhealthyadultsaged18-59years:interimresultsfromadouble-blind,randomized,:2021.07.23.21261026.

8.ZengG,WuQ,PanH,,andimmunepersistenceofatwo-doseschedule,inhealthyadults:interimresultsfromtwosingle-centre,double-blind,randomised,

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15.Medeiros-RibeiroAC,AikawaNE,SaadCGS,tswithautoimmunerheumaticdiseases:;27(10):1744-51.

16.AikawaNE,KupaLVK,PasotoSG,einSARS-CoV-2seropositiveandseronegativepatientswithautoimmunerheumaticdiseasesinBrazil:;4(2):e113-e24.

17.

制版编辑|姜丝鸭

近日，上海市第一中级人民法院（以下简称上海一中院）依法审结一起医疗服务合同纠纷上诉案，美容中心认为自己从未与消费者指定过主刀医师，已按照诊疗方案履行了医疗服务合同。而消费者则坚持认为美容中心擅自更换了自己的主刀医师，构成欺诈，应当承担惩罚性赔偿责任。上海一中院二审认为消费者未提供充分证据证明双方曾约定过主刀医师，美容中心不构成欺诈，改判美容中心无需承担退一赔三责任，但同意美容中心自愿返还消费者整形手术费。

三次登门为整形以为主刀是院长

李女士在手机客户端上看过某美容中心的广告宣传后，心想是不是也可以通过微整形让自己更完美一些，便先后三次到访美容中心现场咨询，并商定了整形方案。2019年4月19日，李女士在美容中心接受了“综合鼻整形术”，并为此支付了29,800元。

距离手术完成已有半年，李女士却意外得知自己整形手术的主刀医师是张医师，而非自己在美容中心手机APP广告宣传上看到的院长俞医师，便于2019年10月25日向美容中心质问此事。李女士被告知，主刀医师确实是张医师，而俞医师仅为医助，并不具备鼻整形术的资质。李女士认为自己受到了欺诈，便将美容中心告上法院，要求其退还整形手术费并承担三倍赔偿责任。

一审法院结合本案证据及俞医师客观上没有为李女士提供主刀服务等事实，认定美容中心构成欺诈，判决美容中心承担“退一赔三”的惩罚性赔偿责任。美容中心不服，向上海一中院提起上诉。

二审：约定主刀证据不充分经营欺诈不构成

上海一中院经审理认为，本案争议焦点在于美容中心在医疗美容服务中是否构成经营者欺诈行为。

首先，美容中心在医疗美容服务中有无违反双方约定。

李女士至美容中心咨询并接受医疗美容服务，双方形成医疗服务合同关系，均应按照约定全面履行自己的义务。由于双方系口头达成医疗服务内容，根据李女士病历记录、植入性医疗器械使用志愿书、知情同意书、术后注意事项等签字情况，可以确定双方达成由美容中心为李女士实施“综合鼻整形术”医疗服务合同，但并无充分证据证明李女士所称双方达成由俞医师进行综合鼻整形术的约定，其提交的事后录音材料亦不能证明上述主张。

其次，美容中心在医疗美容服务中有无故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。

从现有证据来看，李女士自行至美容中心咨询并接受医疗美容服务，其门诊病历记录内容、已签署的相应事项告知书与实际就诊内容及诊疗项目一致，就诊机构、诊疗医师、使用器械药物及服务收费与记录一致并符合相应规范，李女士应知晓其接受美容服务的内容，以上事实不足以得出美容中心在履行合同中使李女士陷入错误认识并诱使李女士作出错误意思表示的结论。

再次，美容中心在履行合同中是否符合相关管理性规范。

医疗美容行为本质上属于诊疗行为，提供医疗美容服务的机构及医师须经国家批准并取得相应行医资格。从本案查明的事实来看，美容中心在医疗美容服务中具有机构和人员的相应资质，李女士对医疗美容器械、药物及美容手术方案也未提出异议，美容中心已完成合同主要义务并在总体上符合相关管理规范。据此，二审法院认为美容中心在为李女士进行医疗美容服务中不构成经营者欺诈。

上海一中院遂作出如上改判，但鉴于美容中心在本案中自愿退回李女士“综合鼻整形术”相关费用29,800元，与法不悖，上海一中院在本案中一并予以处理。

法官说法

上海一中院立案庭庭长、本案审判长兼主审法官唐春雷表示，由于医疗美容服务合同的特殊性，消费者在选择医疗服务机构、确定美容诊疗方案时，应认真审查医疗服务机构和主刀医师的资质以及诊疗方案的合同内容，并宜在诊疗前采用书面约定方式作为最终确定的诊疗方案，以避免类似诉讼风险的发生。同时，履行医疗告知义务、遵循诊疗规范是医疗服务机构的合同义务。医疗服务机构应主动告知消费者主刀医师等手术详情、提示相应风险，术前与消费者充分沟通并规范开展医疗美容。此外，消费者在进行医疗美容消费时，还需要注意留存相关证据材料，以维护自身合法权益。

文：王长鹏