发表时间：2023-03-26 13:56:18
系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，人群发病率为30.13-70.41/10万人。肾脏是SLE最常累及的器官，40%-60%的SLE患者起病初即有狼疮肾炎（lupusnephritis，LN）。
本文将主要介绍LN的几种治疗方法。
治疗目标
LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗。诱导治疗应个体化，在获得完全缓解后的维持治疗时间应至少3年。治疗过程中需要定期随访，以调整药物剂量或治疗方案、评估疗效和防治合并症。提高人和肾脏长期存活率，改善生活质量是治疗LN的最终目标。
一、诱导治疗
狼疮性肾炎治疗的诱导治疗期是指开始治疗的初始阶段，持续时间通常为6-12个月。诱导治疗的目的是尽快控制肾脏的急性炎性损伤，力求达到完全缓解。
ISN–RPSⅢ型和Ⅳ型LN，可有MMF方案、静脉注射环磷酰胺（IV⁃CYC）或多靶点方案作为初始诱导治疗（表1）。MMF和IV⁃CYC方案诱导缓解后优先选择MMF维持，多靶点诱导缓解后继续多靶点维持治疗。
表1狼疮肾炎病理类型与治疗方案
III和IV型LN的诱导治疗，尤其伴有新月体或有生育需求的LN，我国指南推荐首选吗替麦考酚酯（MMF）诱导，缓解后继续MMF维持。MMF总疗程超过2年后可切换为硫唑嘌呤（AZA）维持。MMF的典型诱导剂量为每天2.0-3.0g，但具体剂量取决于种族，其中白人患者和黑人患者使用最高剂量，而亚洲患者则低于最大剂量。在维持期间，剂量可减少33%-50%。
meta分析显示，在治疗反应方面，MMF和钙调蛋白酶抑制剂（包括二者组合）优于环磷酰胺。
二、维持治疗
MMF和硫唑嘌呤仍是维持治疗的选择。在一项发表于2004年的关键研究中，Contreras等发现，用硫唑嘌呤或MMF代替静脉注射环磷酰胺的维持治疗，患者的生存期延长，慢性肾功能损害的发生率降低。
随后，两项随机对照试验比较了MMF和硫唑嘌呤用于维持治疗的疗效：Aspreva狼疮管理研究发现，与硫唑嘌呤相比，使用MM治疗的患者治疗失败率（定义为死亡、终末期肾病、血清肌酐浓度增加一倍、疾病复发或需要抢救治疗）下降了50%。然而，在MAINTAIN肾炎试验的前5或10年的随访中，MMF并未显示出显著优势。
三、其他治疗选择
1.钙调蛋白酶抑制剂（CNI）
对于难治性III或IV型LN可选择使用钙调蛋白酶抑制剂（CNI），但仅限于6个月的诱导治疗。
钙调蛋白酶抑制剂也可用于维持治疗。EULAR-ACR指南建议将硫唑嘌呤或MMF作为成功诱导后的最佳维持治疗方案。不过，CNI可能具有相似的疗效，但潜在的副作用可能会影响治疗决策。
对于CNI的副作用，可能的解决方案包括：（1）急性毒性作用（例如，神经毒性，诱发糖尿病和急性肾毒性）通常可通过监测和调整药物剂量来控制；（2）由于他克莫司的血管收缩和纤维化潜力较低，其慢性肾毒性比环孢素低。
他克莫司可用于那些希望保留生育功能的LN年轻患者，以及对MMF、环磷酰胺或硫唑嘌呤耐药或不耐受的患者。相较于环磷酰胺和MMF，他克莫司在治疗妊娠期狼疮复发时相对安全有效，且母乳中他克莫司的药物浓度可忽略不计。
对于肾功能不全的患者，他克莫司的剂量可能需要通过检测药物浓度来调整。目前尚无证据表明他克莫司的谷浓度与狼疮性肾炎的临床疗效相关。当CNI用于狼疮的长期维持治疗时，应使用最低的有效剂量，并应密切监测肾功能、血压、血糖和血脂，以及药物浓度。
2.多靶点方案
多靶点方案由激素、MMF和他克莫司组成，该方案每种药物作用于SLE及LN发病的多个环节，在抗炎、免疫抑制和足细胞保护等方面发挥协同作用，可提高疗效。
我国指南指出，多靶点方案可作为Ⅲ型和Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型（尤其表现为肾病综合征）LN的首选诱导方案。
多靶点方案中的药物剂量和血药浓度为：
（1）多靶点诱导方案：MMF疗剂量为1.0g/d，他克莫司剂量为4mg/d，根据肾损伤程度、MMF和他克莫司血药浓度及患者耐受性调整药物的剂量。SCr升高，或血清白蛋白水平20g/L时，MMF剂量减为0.50-0.75g/d。他克莫司谷浓度一般为5-8μg/L，如超过10μg/L，或出现不良反应，他克莫司应减量。治疗过程需监测淋巴细胞数量、SCr和肝功能。
（2）多靶点维持方案：MMF减为0.50-0.75g/d，他克莫司剂量2-3mg/d，根据患者血清学、不良反应等指标调整剂量。
参考文献：
[1]ThomasDörner,[J].Lancet2019;393:2344–58.
[2]中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组.中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2019,99(44):3441-3455.
对于试管婴儿中的准妈妈来说，没有一位妈妈是容易的，他们承受着促排期反复的注射，也要忍耐着卵泡监测中的抽血，更要面临着的取卵、移植和后期的保胎。每一位试管妈妈都值得敬佩，但是很多妈妈也是不理解，为什么卵巢监测期间复查都要抽血呢?
在正常情况下，女性的月经受下丘脑-垂体-卵巢轴的控制，每个月定期排出一个优质的卵子。随着卵泡的发育，女性生殖激素也在这个过程中发生周期性的变化。
月经周期过程中血浆激水平变化
试管婴儿经历降调节、控制性超促排卵的过程，在治疗过程中，基本每次复诊都需要抽血，很多人就会问，为什么要反复抽血呢?每次抽一样的血，有什么意义呢?
雌二醇(E2)
雌二醇由卵母细胞周围的颗粒细胞分泌。在自然周期的卵泡启始发育时，雌激素水平较低，随着卵泡发育，卵泡周围颗粒细胞增多，功能也趋于成熟，E2水平可在一定程度上反映卵泡的数量和大小。
黄体生成素(LH)
排卵前的LH峰值促使卵母细胞进一步成熟及排卵。在自然周期或微刺激等非降调节促排卵周期中，LH的释放高峰与卵巢排卵有着密切关系，LH高峰一旦出现，预示24——36小时卵巢排卵，因此动态LH测定在排卵预测中有重要作用。
孕酮(P)
促进子宫内膜从增生期转变为分泌期，一般在排卵期、排卵后升高。试管婴儿治疗中获取成熟优质的卵子是成功妊娠的关键步骤。为了能更好的完成这一任务，医生需要通过多种检查手段(如：B超、血激素监测等)，结合你的个体情况，及时调整方案。IVF治疗过程中多次抽血检查就是为了能给医生提供足够的资料和信息了解你当前的治疗情况，从而制定出最适合你的方案。
试管婴儿启动前抽血
在试管婴儿周期启动时我们需要抽血了解你当时的卵巢状态，是否处于基础水平，结合基础窦卵泡数，评估你的卵巢几岁了，根据你的卵巢年龄制定适合于你及你卵巢的促排卵方案。
降调节后抽血
试管婴儿过程中需要使用促排卵药物，使多个卵泡同时生长，这样会扰乱下丘脑-垂体-卵巢轴的调控机制，可能使排卵提前或者还没排出卵子，卵泡就变成了黄体。为了避免这种情况的发生，需要使用降调节治疗，采用药物干预下丘脑-垂体-卵巢轴的调节作用，从而使卵泡的生长更加容易被医生控制，争取能够获得多个同步发育成熟的卵泡，且能保证卵细胞的质量。
促排卵后抽血
进入周期以后，通过GnRHa降调作用结合促性腺激素，卵巢中的卵泡得以发育，卵泡发育的同时，体内激素跟随变化。因此促排卵后抽血得到的激素水平结合超声下卵泡的发育情况，可以大致评估促排卵的效果，并根据激素水平和超声下卵泡发育水平，调整随后的促排卵用药。
HCG日抽血
通常，在决定行HCG注射当日会行抽血查激素，结合超声结果评估卵泡质量及取卵后是否可行新鲜胚胎移植。
在试管婴儿移植后8-10天，医生会建议准妈妈到医院抽血查HCG值，这也是目前最准确测试是否怀孕的方法，相对于尿检更准备、时间更早。
完成了这些步骤，准妈妈的试管之旅也即将结束了。通过上述介绍，对于试管期间为何频频抽血，是否已经有所了解呢?
试管代孕费用流程在试管婴儿周期里，子宫内膜的厚度是非常重要的一项指标，通常医生都会给每位妈妈调理子宫内膜的厚度，然后再进行胚胎移植，那么这个子宫内膜的厚度对于试管婴儿来说，是有多么重要呢
子宫内膜的厚度对怀孕有至关重要的影响。如果把孕育生命比作播种，那么子宫内膜就相当于播撒生命之种的土壤。子宫内膜厚度过薄，就像盐碱地；而子宫内膜厚度过厚，就像是沼泽地；这两种情况对于胚胎的着床都是很不利的。
那么，为了试管婴儿创造最为有利的条件，子宫内膜的厚度多少为最理想呢
根据大量的试管婴儿临床数据研究发现，不少于9mm厚的子宫内膜最有利于胚胎的着床。在正常情况下，女性的子宫内膜厚度为8--12毫米，最低不能低于6毫米。不过，子宫内膜在不同时期，厚度也是有所不同的。
下面，我们以一个月经周期28天为例，将子宫内膜的周期性变化可分为三期：
1.增生期：月经周期的第5一14日，相当于卵泡发育成熟阶段。子宫内膜腺体和间质细胞呈增生状态。增生期又分早、中、晚期3期。
（1）增生期早期：月经周期第5—7日。内膜的增生与修复已开始。此期内膜较薄，仅l一2mm。
（2）增生期中期：月经周期第8一10日。此期特征是间质水肿明显；腺体数增多、增长，呈弯曲形；腺上皮细胞增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂象。
（3）增生期晚期：月经周期第11一14日。此期内膜增厚至3—5mm。
2、分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应。分泌期也分早、中、晚期3期。
（1）分泌期早期：月经周期第15—19日。此期内膜腺体更长，屈曲更明显。
（2）分泌期中期：月经周期第20—23日。内膜较前更厚并呈锯齿状。
（3）分泌期晚期：月经周期第24—28日。此期为月经来潮前期。子宫内膜的厚度约为5～6mm。
3、月经期：月经周期第l一4日。此时雌、孕激素水平下降，使内膜中前列腺素的合成活化。前列腺素能刺激子宫肌层收缩而引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，内膜血流减少。子宫内膜厚度可以达到8－10mm。
在试管婴儿胚胎移植时，子宫内膜厚度在8-12mm才是最适合胚胎着床的，所以，患者在胚胎移植前应尽早调理好子宫内膜厚度，保证胚胎顺利着床。
