单位：北京博仁医院
导读
一文读懂异基因造血干细胞移植后常见并发症：急性移植物抗宿主病。
一、定义
NIH共识将aGvHD分为两种：1.经典aGvHD（临床表现为急性GvHD，发生在移植后或DLI后100天之内）；2.持续性、复发性或迟发性aGvHD（临床表现与经典aGvHD相同，但发生在移植后或DLI后100天之后，经常与减停免疫抑制剂有关）。
二、危险因素
aGvHD危险因素较多，已经证实的有：HLA主要或次要抗原的相合程度（HLA不合/非血缘）、供受者性别组合（女性供给男性）、预处理方案的强度、急性移植物抗宿主病的预防方案。
三、发生机制
1966年Billingham对发病先决条件进行了阐述：1.移植物中含有免疫活性细胞；2.移植物与宿主具有不同的同种抗原；3.宿主不对移植物产生有效的免疫破坏作用。近年来又提出第四个条件：效应细胞必须能够迁移至靶组织。
四、诊断
所有异基因造血干细胞移植后患者出现前述症状，均应考虑aGvHD的可能性，肠道移植物抗宿主病发生时，有经验的医生根据肠道黏膜内窥镜检查就可以支持aGvHD的诊断并指导治疗，但确诊aGvHD需要组织学活检（皮肤、胃肠道、肝脏），一些生物标志物（如sST2、Reg3α、Elafin）和细胞因子对诊断也能起到提示作用。
五、鉴别诊断
aGvHD的诊断大多数情况下为排除诊断，需综合考虑多方面原因。如皮疹需排除药疹、植入综合征、放射性皮炎等，腹泻需排除预处理相关、感染等；肝脏受累需排除VOD、感染、药物毒性等。
六、分级
aGVHD的分级标准：1974年Glucksberg等根据临床上各器官损伤的程度分为四度，又根据各脏器的表现分为Ⅰ～Ⅳ级（表1）、国际骨髓移植登记处（IBMTR）制定的严重性指数分度方案（表2）及2016年制定的西奈山急性GVHD国际联盟GVHD分度（表3）。
表1
表2
表3
整体临床分级(基于最严重的靶器官受累)：
0度：无任何器官1~4级。
I度：1-2级皮肤，无肝脏、上消化道或下消化道受累。
II度：3级皮疹和/或1级肝脏和/或1级上消化道和/或1级下消化道。
III度：2-3级肝脏和/或2-3级下消化道，0-3级皮肤和/或0-1级上消化道。
IV度：4级皮肤、肝脏或下消化道受累，0-1级上消化道受累
七、预防和治疗
1.预防
尽可能避开上述危险因素，如尽可能选用HLA配型更相合供者，尽量避开女性供者、尽量选用年轻供者和优化预处理方案等；预防性应用免疫抑制剂；体外去除T细胞（目前很少用）等。目前预防性应用免疫抑制剂通常采用钙调磷酸酶抑制剂（CSA、FK506）联合短疗程甲氨蝶呤或后置环磷酰胺（PTCY）方案。
2.治疗
Ⅱ度aGvHD是开始治疗的指征之一，还应结合患者发生GvHD的高危因素及白血病复发的危险因素综合考虑。
美国西雅图骨髓移植中心处理aGvHD的流程
一线首选甲泼尼龙，可联合用药（CSA、FK506、抗CD25单抗等），但没有证据表明联合治疗会更获益。
对于aGvHD初始一线治疗出现下列情况者，被认为是激素耐药：治疗3天病情仍进展，治疗7天病情无改善，治疗14天病情未完全缓解。
激素耐药后的二线三线用药，目前尚无共识，很少有来自随机对照研究结果，大多数取决于药物的可获得性、经济因素、患者及医生的个人经验、二三线用药界限并不固定，推荐的有光疗、抗TNF抗体、西罗莫司、吗替麦考酚酯、ATG、间充质干细胞、甲氨蝶呤等。
八、小结
近年来，虽然国内外学者对aGvHD的了解不断深入，新的治疗方法也不断尝试，但针对该病的治疗结果却不尽如人意。
美国FDA四十多年来仅在今年(2019年4月24日)批准卢可替尼用于治疗aGvHD，对于激素耐药的难治性aGvHD，人们虽尝试多种方法治疗，研究发现并没有明显延长患者的长期生存，且出现一系列不良反应，期待能有更多较好的新药或新方案的研究结果出现。
参考文献：
1.黄晓军.实用造血干细胞移植[M].北京:人民卫生出版社，2014:246-281
2.曹履先，陈虎.骨髓移植学[M].北京:军事医学科学出版社，2008:129-140
3.陈竺，陈赛娟.威廉姆斯血液学[M].北京:人民卫生出版社，2018:342-344
4.Harris,,Young,,MulticenterStandardizationofAcuteGraft-versus-HostDiseaseClinicalDataCollection:AReportfromtheMountSinaiAcuteGVHDInternationalConsortium[J].BiolBloodMarrowTransplant22(2016)4-10
consectetur adipiscing elit.提起圆明园，十二生肖兽首铜像是无法绕开的话题。
十二生肖兽首原为圆明园海晏堂外喷泉的一部分，是清乾隆年间的红铜铸像。1860年英法联军侵略中国，火烧圆明园，兽首铜像开始流失海外。
圆明园管理处原主任陈名杰曾对媒体表示，从目前所存信息看，散失在国内外的各类圆明园文物至少有150万件。而圆明园十二生肖兽首，已经成为圆明园海外流失文物的象征。
对于如何更好地追回仍然流失海外的兽首，浙江大学光华法学院教授罗国强在接受新京报
随着国家医保改革进入深水区，医保统筹基金的变化让很多人都措手不及，而国家医疗保障局近期也特地发布了新修订的《基本医疗保险用药管理暂行办法》，明确规定以下8类药品不再列入医保报销的行列。
第一类就是主要起滋补作用的药品（也就是常见的人参、燕窝、阿胶等药品）；
含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品（比如虎骨、熊掌、穿山甲等）；
保健药品（各种膳食补充剂保健品，处方药的膳食补充剂不含此列）；
预防性疫苗和避孕药品（除国家规定的强制性疫苗产品以外）；
主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品（实话实说，脱发无药可医，放弃吧）；
因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
酒制剂、茶制剂，各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外)，口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等；（各种药酒都包括，其实酒精是世界卫生组织认定的一类致癌物，没有少饮就健康的说法）
其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
泡椒凤爪是我们日常生活当中的一大美食。它出得大雅之堂，入得寻常百姓家。各地大小市场都有销售。泡椒凤爪具有脆香酸辣、开胃生津的作用。制作过程比较讲究，泡椒的劲辣味道都沁入在凤爪中。正宗的泡椒凤爪丰满洁白，咀嚼时骨肉生香，具有很强的催味功效。在一定程度上也具有祛脂降压、养颜护肤的营养功效。
原因一：泡椒凤爪是腌制食品
目前市面上所销售的泡椒凤爪大多数是包装食品，味道十足，食用后辣味久久不能停。泡椒凤爪是经过加工的食品，经过加工的食物虽然美味可口，但这些食物在加工过程中，需要加入一定的添加剂，如人工合成的色素、香精、甜味剂及防腐剂等，准妈妈应尽量少吃。
其次，市面上卖的泡椒凤爪一般颜色雪白雪白的很好看，其实这是加了漂白剂如“双氧水”漂白的结果。而强氧性的漂白剂对人体是有害的，它会损害我们的肺功能和肾脏功能，因此我们最好远离那些看起来很“完美”的凤爪。再者，泡椒凤爪实质上也是属于腌制食品，亚硝酸盐含量会偏多，孕妇若入过多，对胎儿的发育是有重大影响的。
因此，对于孕妇来说，最好还是不要吃泡椒凤爪。
原因二：泡椒凤爪是辛辣食品
泡椒凤爪过于辛辣，不适宜孕妇食用。女性在怀孕期间，十分注重饮食的安排，要求营养丰富，结构合理，饮食清淡，保证孕妇自身和胎儿对各种营养的需求，也通常都会注意少吃辛辣、生冷等刺激性食物，防止对胎儿产生影响。
泡脚凤爪味道一般都非常酸辣，所以孕妇最好还是少吃为好。如果确实是馋得紧，那也最好是自己在家里做，可以保证卫生，但孕妇还是应该尽量少吃，以免吃过辣上火而带给胎儿，影响胎儿正常发育以及胎儿出生后的健康。
辛辣的食品还对孕妇的肠胃有刺激作用。少量食用问题不大，多了就有可能诱发肠胃炎，严重的还可能流产、早产，是应该控制的食品。若孕女的肾脏欠佳，血压高时更应该避免食用辛辣的食品。