2022年7月22日，英国媒体报道称，由于地表温度超过40℃，英国整个铁路网开始限速，部分地区的列车班次直接取消。

原因是高温导致了铁轨变形和软化，严重威胁到铁路安全。

●40℃的高温就使得英国铁路的铁轨出现了软化和变形

同一天，中国宣布大理至保山段通车，仅剩下大理到瑞丽段尚未完成。

至此，投资了257亿元，号称地球上最难修的中缅铁路中国段已基本竣工，预计2023年全部完工。

比起热搜的娱乐八卦，这事儿，可能很多人都不知道。

那么，闷声干大事的中国基建，到底有多牛

中国对外援建了多少项目

稍微了解点历史的人都知道，中缅铁路的前身为二战时期的滇缅铁路，到处是崇山峻岭。不仅是战时中国西南部的国际运输通道，更是地理环境十分险恶的亚热带地区。

整个中缅铁路中国段，沿途海拔起伏犹如“过山车”，落差超过千米，桥隧比达75%，施工难度远超任何平原地区作业。

最令老外惊叹的是，这条线路大量采用了抗拉强度为1280兆帕的珠光体钢轨。

1280兆帕是什么概念呢

从物理上说，1兆帕相当于你的大拇指盖上顶了10公斤的重物。1280兆帕就相当于12800公斤，也就是12.8吨的压强单位。

而珠光体钢是我国研发的，具有珠光体和铁素体显微组织的超高强度钢材，工作温度可达600℃，广泛用于高强度的钢轨。

●中国铁路目前已广泛采用珠光体无缝钢轨

珠光体无缝钢轨不仅能经受住高速列车的巨大压力，更能应对不同气候条件下的巨大温差考验。

让我们沿着铁路线跨过高原和雨林，来到孟加拉国。

中国建造的帕德玛公铁两用大桥上，火车和车辆川流不息，这座孟加拉国人的“梦想之桥”，已成为连通该国东西两地重要的货物运输渠道，预计每年将为孟加拉国带来1.5%左右的GDP增长。

开通时，百姓激动得亲吻桥面。

从这里眺望非洲，苏丹麦洛维大坝下的尼罗河浊流翻滚，带来宝贵的水资源同时，也让这片曾经黯淡的土地灯火连天，闪烁着希望之光。

2010年4月8日，随着中国建设的第十台机组并网发电，全长9285米的麦洛维大坝正式竣工，苏丹从此成为非洲首个拥有先进电网的国家。

麦洛维大坝不仅是中国建设的世界最长的大坝，还将苏丹周边的沙漠变成了100多万亩耕地。因为大坝解决了生活亟需的水电问题，被苏丹人誉为“生命之坝”。

尼罗河向北，从埃及价值37亿元人民币的铁路网升级项目，再到延续坦赞铁路传奇的肯尼亚蒙内铁路，中国基建在非洲创下了一个又一个奇迹。

轻轻拨动地球仪，看看万里之外的南美，你会看见阿根廷路面正在高速行驶的中国建造的城铁，为无数阿根廷人提供了便利的交通。

●中国交付阿根廷的城市轻轨列车

“中国基建风”还席卷到了巴西和秘鲁，从美丽山水电站、里约热内卢的城市升级计划到两洋铁路，中国基建人的身影永远那么忙碌。

国际上，基建技术稍薄弱的国家，只要是碰到棘手的建设项目和难题，首先想到的，便是向中国求援。

其中原因很简单，凭借一系列大规模基础建设和超级工程的横空出世，中国基建的实力已惊艳世界。

中国基建有多牛

从白雪皑皑的东北，到四季无冬的海南；从一马平川的平原，到地形复杂的山区，中国基建的速度令人目不暇接。

其中的“中国速度”，看看数据就清楚了：

2.5个小时完成一座跨线大桥的拆除；43小时完成北京三元桥的翻新施工；1天便可以建完11层楼；疫情期间，10天左右便建成火神山、雷神山医院。

经济要发展，交通运输是关键。

1988年以前，中国高速公路总里程是0，如今，这个数字已达16万公里，居世界第一。

1998年，中国还是绿皮车的时代。而到2021年底，中国已经是拥有多条线路、时速超过350公里高铁的国家，全国高速铁路运营里程突破4万公里，稳居世界第一。

逢山开路，遇水架桥。

中国地域广阔，桥梁一直是连接平原与山地的重要命脉。

造桥不易，建造高桥更是考验各国基建实力和科技水平的标杆。

位于云南省与贵州省的交界处的北盘江大桥，是中国基建人创造的世界第一高桥奇迹。

北盘江大桥所在的峡谷，垂直高度将近600米，直线跨度超1000米，想要让大桥跨越U形河谷，被请到现场勘查的欧美专家都不看好。

600米什么概念如果按照普通住宅楼层高3米计算，600米就相当于200层楼的高度。

大桥位置地处峡谷，施工难度请自行感受一下图片。

●北盘江大桥所在的峡谷

美国专家当时就表示，在这里建设高桥，美国起码需要百年，中国需要的时间至少得再增加10倍。

困难也显而易见，桥梁预定通过的地区，喀斯特地貌对桥梁的结构提出了考验，而且峡谷当中的大风和降水对施工也有着不利因素。

重压和嘲讽下，中国基建人毫不畏惧，在经过详细的论证和研究之后，采取了不使用任何桥墩的斜拉桥设计，使用纵移悬拼技术将预制件和钢混结构吊装到位，完成了大桥主体结构建设。

中国基建团队硬是凭借过人的胆识和技术，仅用3年时间就在深达600多米的峡谷上空，凌空造起了一座大桥。

大桥建成后，从杭州开始经过浙江、安徽、江西、湖北、湖南到云南瑞丽，不再绕行盘山路，实现了全面通车。

北盘江大桥不仅使近在咫尺的云贵两地天堑变通途，还成为吉尼斯纪录中“世界最高桥”，同时这座桥还获得了国际桥梁大会“诺贝尔奖”——古斯塔夫斯金奖。

除了北盘江大桥，还有不得不提的跨海桥梁工程——港珠澳大桥。

这座连接香港、广东珠海和澳门的桥隧工程，全长55千米，宛如一条巨龙横卧在伶仃洋海域。

●连接大亚湾地区的珠港澳大桥

今天，全世界跨度超400米的斜拉桥114座，中国占了59座；全世界新造的前100座高桥，中国占了90座。

正因如此，TikTok上关于“中国桥”的播放量一路飙升，已达1020万。

外国网友感慨河南第一桥弘农涧河特大桥：

惊叹造型刚柔并济的杭州神仙居如意桥：

不过，这份令人羡慕的速度背后同样不缺温度。

无论天南海北，有人居住的村落，中国独有的特高压直流输电技术，就一定能把电送到；只要是国土的一部分，中国的筑路大军就肯定会将道路建设到那里。

●中国独有的特高压直流输电技术将电送到了千家万户

这正是基建的意义所在——为了人民更好地生活，为了国家更好地发展。

毕竟，基建是人们生产经营和生活的重要保障设施。尤其是援建他国，更是功在当代、利在千秋的好事。

看到中国援建获得了众多赞誉，日韩也曾有样学样，可惜统统“翻车”了。

糟心的日韩援建

2018年7月23日，韩国SK集团承建的老挝水电站大坝坍塌，导致50亿立方的水（相当于350个西湖的容积）瞬间淹没了附近6个村庄，导致数百人遇难和失踪。

●老挝委托韩国建设的水坝溃坝

当年中国三峡大坝全线竣工后，东南亚国家觉得自己也有着独特的水能优势，也想修建水电站。

可实力不允许老挝自己建设，只能海外投标。

老挝招标时，除中国之外，日本、韩国、德国也都有参与。

本来大家都以为这次投标十有八九要花落中国，谁知最后中标的却是韩国SK公司。

等知道韩国是以10亿美元中标后，大家都笑了。

因为当时老挝规划的水电站总蓄水量达到50多亿立方米，算上水坝和配套的发电机组，实际建造成本都不止10亿美元。

没办法，老挝哭穷，家底不富裕，能掏出的钱就这点。

偏偏韩国SK集团大包大揽，表示这些钱够了，没问题。

行吧，水坝也如期建设完工了，谁知最后却发生了这么重大的事故。

韩国SK面对事故，第一时间甩锅给了“老天爷”，称由于当时暴雨连绵，远超大坝设计承载量，而且再三表示自己的技术和施工绝对没问题。

老挝咽不下这口气，组织了专家组仔细调查。

最终发现韩国SK为了节省成本，竟然将该有的截水槽、灌浆帷幕、排水垫层等相关重要设施都省略掉了。

SK这边还在和老挝政府扯皮，中国却在事故发生的第一时间就派出了救援队。

事发后第三天，韩国这边派出的救援队才姗姗来迟。

危难时刻见真情，事后老挝发布水坝重建招标，毫无悬念地选择了中国。

相比令人寒心的韩国公司，日本援外建设也不那么令人省心。

2014年，越南打算修建一座5.4千米的跨海大桥，建成后将是东南亚最长的跨海大桥。

●越南岘港

越南首先找到了中国，谁知等双方都签署了意向合同时，日本企业横插一脚，将这个项目“截胡”。

原因也很简单，越南方面计划投资36亿人民币造桥，可他们有些心疼这笔巨额资金。

日方提出，我们可以提供占据总额84.4%的有偿援助（贷款），还帮你造桥。

越南人喜出望外，还有这好事！当即取消了和中国的合作决定，与日本签订了合同。

中方见怪不怪，表示理解。

随后，日本正式接手，起初，日方觉得造一座大桥没啥了不起，可慢慢发现实际造价远超预算。

找越方加钱吧，合同都签了，这事想都别想。日方又不想自己垫钱，加上交付时间临近，便只能在材料和人工上做了些“手脚”。

●越南新武沥县跨海大桥施工现场

2017年，新武沥县大桥建设完成，越方派出专家组验收。

验着验着，专家们脸色凝重：日本人造的桥不仅路面不平整，桥梁接缝也有错位现象，甚至大桥的桥头还有很明显的下沉迹象。

毕竟是拿人家钱造的桥，越方也不好过多挑剔了，大桥还是顺利通过验收了。

可越方觉得这桥还是有问题，便厚着脸皮又向中国求援。

中国专家勘察后，很快就发现原来桥梁的建设和材料有严重问题，需要尽快进行更换才能保证大桥的安全。

可越方舍不得钱，表示要钱没有，就是指着中方技术雄厚才来求助的。

中方先是记录了大桥之前的建设情况，接着在越方催促下加班加点进行施工作业，最终完成了修复。

交付时，中方还特意叮嘱了越方大桥的承重、保养等事项，可越方统统丢在了脑后。

就在大桥正式通车的第三天，这座一波三折的跨海大桥在越南民众的欢呼雀跃中塌了。

●越南新武跨海大桥通车不久便倒塌

照理来说，这次桥的倒塌，日本和越南政府应当承担大部分的责任，可越方却任由民间舆论指责中国基建，甚至要中国再赔一座新桥。

这简直就是一出国际版的“农夫与蛇”！最终中国政府出示了所有证据，为自身正了名。

千里之外，更多国家看着中国为自己建造的桥梁含笑不语。

中国基建，中国名片

火树银花，笑声沸腾，2022年7月26日，中国承建的克罗地亚佩列沙茨跨海大桥，耗时4年终于正式通车。

●佩列沙茨大桥通车当晚，大桥上空燃放起焰火

佩列沙茨大桥是一座长2440米、宽22.5米的公路斜拉桥，横跨克罗地亚南部亚得里亚海的小斯通湾，连接该国大陆与佩列沙茨半岛。

桥体14个墩台中，10个在水中，而长达130.6米的钢管桩更需整根一次性打入，中国企业再次创造了世界纪录。

因为这座大桥对克罗地亚的经济发展至关重要，兴奋的克罗地亚人不仅燃放起代表感谢中国的焰火，还以跑步、划船、合唱等形式整整庆祝了一天。

中国基建不仅帮助众多发展中国家跟上全球化的步伐，更以高超的技术折服了挑剔的美国人。

2013年9月，美国旧金山-奥克兰海湾大桥东段新桥正式通车，与隔海相望的自由女神像，成为美国又一处地标性建筑。

●旧金山-奥克兰海湾大桥是世界上跨度最大的桥梁之一

旧金山-奥克兰海湾大桥自1936年通车以来，已经成为了旧金山、耶尔巴布埃纳岛以及奥克兰三地居民之间重要的出行路径。

可惜在1989年10月17日，旧金山发生了6.9级大地震，大桥也遭受重创，其中东桥受损最为严重。

震后，美方准备修复大桥。经过评估后，决定将这项工程中最重要的部分即钢结构和单塔柱交给我国振华重工完成。

可美方始终对中方的技术半信半疑，建造中，有时一位中国工人身后会跟着十几位美国监工死死盯着。

从2006年开建，到2011年圆满交付，中国完成这项工程只用了5年时间，大大超出了美国的预期。

这座大桥也创造了四项世界纪录：重1.3万吨的单塔柱支撑全桥重量7万吨，是世界同类桥梁之最；抗震设计达到8级，为同类桥梁之最；桥面宽70米，12条车道，还有一条专门的自行车道，为世界单塔桥梁之最；桥梁日通行车辆达30万辆，为世界桥梁通行能力之最。

除了桥梁，中国的铁路、地铁等建设项目也早已进入到世界各国市场。

2022年6月21日，连接印尼首都雅加达和第四大城市万隆的雅万高铁13隧道全部贯通，标志中企承建的马来西亚东海岸铁路项目，已经顺利完成技术目标。

此时，随着莫斯科地铁大环线10座新建成的地铁站投入使用，市民的通勤时间平均减少约40%。而整条线路的施工都是由中国基建企业完成的，使用的是中国研发的10米级的“胜利号”大盾构机。

中国基建不是只会造桥挖洞，其实早已迈入国际资本市场，不断向产业链和价值链高端迈进。

2010年，中国企业收购了世界上最大的石油钻井平台设计公司FG公司，打破了欧美国家对大型海工装备核心技术的垄断。

两年后，中国又收购了加拿大普康公司60%的股权，正式跨入北美采矿领域和工程承包领域，在国际矿产领域有了发言权。

而中国自主研发的盾构机，出口到了欧洲诸多国家，甚至包括盾构机的发明国法国，销量占到世界三分之二的市场份额。

2020年全球工程机械制造商50强榜单上，中国企业共有11家入榜，销售额总计达到362.29亿美元，占比18.37%，仅次于美国和日本。

同年公布的ENR“全球承包商250强”榜单中，中国以74家入围企业名列榜首。这意味着全世界每四家基建项目，就有一家属于中国企业。

1980年，我国基建对外承包总额不到3500万美元；2020年，对外承包新签合同额达到了2555.4亿美元，40年间增加了7000多倍。

改革开放以来，飞速发展的中国基建不仅为不断升级的“中国制造”保驾护航，更成为中国走向世界的重要名片。

中国基建也从早期的架桥修路升级到了机械制造、冶金、计算机、数字通讯和航天领域，赢得了“基建狂魔”的赞誉。

2021年9月，美国著名投资人吉姆·罗杰斯访问中国后，发出了由衷的赞叹：

沉积力量创新求变，发展模式与时俱进，这或许便是中国基建背后是无数勤劳、智慧的中国人最好的写照。文/摩罗客

所有进行囊胚培养的D3卵裂胎到D5/6时的

囊胚形成率大约是55%，

而优质卵裂胚的囊胚形成率则达到了75%。

冷冻囊胚的解冻复苏率达到了99.5%的高水平，

移植成功率也长期稳定在70%左右。

这一组耀眼的数字

就是我们仁济医院生殖医学中心

在囊胚培养和移植上交出的答卷。

这一组在本行业处于领先地位的数据表明，

仁济生殖中心已建成一套稳定而又高效的

囊胚培养和冻存系统。

什么是囊胚什么是囊胚培养

卵子和精子取出之后，送到胚胎实验室进行授精（IVF或ICSI），正常受精后称为受精卵，受精卵继续发育到第3天成为8-10细胞的状态，此时的胚胎称为D3卵裂胚，若继续培养2-3天，胚胎则发育成为囊胚。

这个从D3卵裂胚到囊胚的培养过程叫囊胚培养，简称养囊。

囊胚培养的成功取决于什么

囊胚培养的成功取决于多方面的因素，比如D3卵裂胚的胚胎质量，培养条件（培养箱、培养液、培养环境等）、个人操作技术水平等，如何准确及时地对这些影响因素进行监控，并做出评估以不断完善和改进囊胚培养的水平是胚胎学家所面临的一个重要问题。

基于此，我们仁济生殖中心胚胎实验室建立了完善的数据质控体系，通过客观的数据统计分析来指导我们的临床相关操作，在囊胚培养上取得了良好的效果。

精细化数据质控！

所谓数据质控，就是跟踪监测胚胎发育过程中的一些重要的指标参数（keyperformanceindicator，KPI）的变化，来评估胚胎实验室培养体系的稳定性及个人技术操作的水平。通过数据质控，可以及早发现胚胎培养室可能出现的异常情况，及时追查和分析可能的原因，防止问题扩大化，并将损失降到最低。

我们利用Levey-Jennings质控图，针对多个KPI参数建立了客观、规范、完整的实验室数据质控体系。这些KPI参数包括：受精率、ICSI退变率、卵裂率、优质胚胎率、囊胚形成率、卵子利用率、胚胎利用率、融胚复苏率等共30个。

通过对这些KPI参数的定期分析，即可获知胚胎实验室的运行是否正常，胚胎发育状态是否稳定。

精细数据质控

助力高效囊胚培养

通过数据质控，

从多个方面提高了我们囊胚培养的成功率和稳定性。

keyperformanceindicator

01

通过KPI参数-优质胚胎率的比较，

淘汰胚胎培养效果差的培养箱，

提高了囊胚形成率

我们每年都会统计不同培养箱的胚胎培养效果，若某些培养箱的培养效果显著低于其它培养箱，则进行淘汰。

如下图所示，是我们2020年的统计结果，6号和10号培养箱的效果远远低于平均值以及其它培养箱，被淘汰。

02

根据KPI参数-0原核卵裂率的变化，

将受精状态的观察时间提前，

提高了囊胚的利用率。

有一段时期，KPI数据监测表明0原核卵裂率异常升高了，分析原因可能是受精时间提前了而受精观察时间没有变，导致正常受精的两个原核已经消失了而未观测到。

因此我们将胚胎受精观察的时间由原来的最晚8:30提前到了最晚7:30，虽然上班时间提前了1小时，很劳累，但是看到我们0原核卵裂率降低，囊胚利用率升高的结果，大家都是苦并快乐着。

03

通过KPI参数-临床妊娠率的比较分析，

发现囊胚解冻后辅助孵化的操作

并不能提高妊娠率，

因此我们放弃了辅助孵化操作，

减少了对囊胚的损伤。

目前，很多中心在囊胚解冻后均进行激光辅助孵化，就是用激光打孔的方式，将透明带削薄或消去一部分，以利于囊胚的孵出。但是在体内状态下，并没有辅助孵化这一操作，囊胚依然能孵出并着床。

因此我们进行了一项对比研究，一组囊胚解冻后进行辅助孵化，一组不进行辅助孵化，然后比较移植后的妊娠率。大量数据的比较可以发现，两组之间的妊娠率没有任何差异，因此我们果断放弃了辅助孵化这一操作，既简化了实验室的操作流程，又尽量模拟了自然状态，减少了对囊胚的人为操作损伤。

04

通过KPI参数-卵子利用率、胚胎利用率，

优质胚胎率、囊胚形成率及妊娠率的比较分析，

更换培养效果好的培养液，

提高了囊胚形成率。

目前，有多种商品化的胚胎培养液可用于胚胎培养。不同品牌的培养液，甚至同一品牌不同批次的培养液培养效果可能存在巨大差异。需要及时进行数据统计以尽快发现培养液的问题。

如下图所示，我们实验室常规使用的两种培养液培养效果比较，发现从多个KPI参数来看，B培养液均好于A培养液，因此我们加大了B培养液的用量而降低了A培养液的用量，使得囊胚形成率得到提高。

我们胚胎实验室的完整数据质控体系，为本科室获批上海市辅助生殖质控中心及通过DNVGLRTAC国际认证贡献了力量。

上海市卫计委制定的《上海市人类辅助生殖技术规范》中的基本质量标准-胚胎实验室标准即是以我们的数据为基础起草的，这也使得我们的数据质控的结果能更好地服务于上海市的辅助生殖领域。

这是做腹壁整形手术之前的肚子：

人站着就是这个模样，坐下来的时候垂得更明显。走路的时候，松弛的皮肤会一颤一颤的，太可怕了。生第一胎的时候，肚子很快就恢复了。这是二胎产后一两年了，肚子怎么运动都缩不回去。

我也是实在没办法了，听说腹壁整形对于产后松弛很有帮助，就是手术创伤比较大，就算一个月直不起腰走路我也狠狠心把手术做了。

手术做的是全麻，被叫醒后看到了那切掉的松皮和脂肪正在托盘里放着，真不少。

这个手术就像是给我的肚子做了一个拉皮手术，刚开始你会觉得肚皮有点紧，无论是睡觉还是走路都不能直腰，这样利于伤口的恢复，忍一忍也就过去了。

一般住院7~10天，我住了10天，恢复了2周左右就能正常去工作了。

这个手术做得还是蛮彻底的。

肚子上的松皮，部分妊辰纹，腰间的赘肉以及分离的腹直肌等，通过这一台手术解决了。

你可能会关心的几个问题：

1、肚脐

肚脐是新建的。手术中要把腹部的松皮下拉、展平，原本的肚脐就有点“碍事”，为了美观考虑又重新弄了一个肚脐。

2、切口

手术切口设计在腹下部，口子蛮长的，要不然也去不掉那么多松皮，好在位置隐蔽内裤就能挡住，等完全恢复好后不容易看出来。

3、腰部

切掉几斤肉，腰围小了好几圈，二胎妈妈拥有了年轻的“少女腰”!

最大的改变是穿着方面。

修身的衣服也不会将肉肉勒得很难看了，漂亮的腰部曲线给气质加分不少，整个人看起来气质又精致。

子宫内膜增生（ometrialhyperplasia）是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构（大小和形态）的改变、腺体和间质比例的改变（1:1）导致子宫内膜量增多[1]。不同程度及不同类型的增生最终发展为子宫内膜癌的风险不同，准确的诊断和适当的治疗可以降低这种癌前病变转化为癌症的风险。因此，准确诊断子宫内膜增生的病理类型，对不同类型增生进行合理的治疗具有重要临床意义。

目前，不论国内或国际上，关于子宫内膜增生性疾病的诊断标准尚未统一，治疗也缺乏规范化。为方便国内各级医师更好地诊治和规范化管理子宫内膜增生性疾病，更新该领域的国内外进展，中国妇科内分泌专家基于我国的具体情况，结合国内外的相关规范和进展，制订了“中国子宫内膜增生诊疗共识”，目的是以最新的循征医学证据为依据，为临床医生提供最新的诊断和治疗的规范。

一、子宫内膜增生的分类

内膜增生的分类在国内外尚不统一。中国一直采用的是2003年修正版的WHO分类，该分类将内膜增生按严重程度分为4个等级：（1）增生内膜；（2）简单增生；（3）复杂增生；（4）不典型增生。由于循征医学证据表明，在子宫内膜增生病例中，存在不典型增生者与无不典型增生者，两者的治疗、预后有着很大的差异，因此2014年WHO又对其分型方法进行了修订,修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类:（1）子宫内膜增生不伴不典型增生（ometrialhyperplasiawithoutatypia，EH）；（2）子宫内膜不典型增生（Atypicalhyperplasia，AH）[2]。

另一分类方式是子宫内膜上皮内瘤样变（ometrialintraepithelialneoplasia，EIN）分类。EIN分类将内膜增生分为：（1）良性：良性子宫内膜增生(Benignorometrialhyperplasia，BH/EH)；（2）恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变（EIN），对应WHO2014分类系统的AH；（3）恶性：内膜腺癌（ometrialcancer,ECa）[3-4]。

EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则，腺体和间质比例增加，不伴有细胞的不典型性变化。EH进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为1%~3%[4]。

AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确浸润的证据。平均发病年龄53岁，约25%~40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌[4]。约1/4~1/3的AH/EIN患者在诊断后立即行子宫全切手术时、或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14~45倍[4]。

二、子宫内膜增生的风险因素

三、内膜增生的临床表现

1.异常子宫出血：育龄妇女可表现为不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血，月经周期规则但经期长或经量过多。绝经后妇女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状。2.其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。

四、内膜增生的诊断

B超及MRI对内膜增生具有一定的筛查作用，确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜，进行病理学检查[5-7]。

内膜增生确诊需要内膜组织学检查，因此获取子宫内膜标本的方法及准确性极为重要：经典获取子宫内膜的方法是诊断性刮宫；内膜吸取活检法通过样本管取样，与诊断刮宫相比可能漏取率过高，尚缺乏足够的临床研究证据；诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫[8]。

五、内膜增生的治疗

（一）EH的治疗：EH在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%，通过观察随诊，超过80%患者可以自动转归正常[9]。对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期、定期使用孕激素治疗，治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌[10-11]。

1.药物治疗：为首选治疗方式，大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。单纯孕激素口服或局部治疗为首选。

(1)孕激素后半周期序贯治疗：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20mg/d、黄体酮胶囊300mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔诺酮5mg/d、地屈孕酮10~20mg/d。月经周期第11~16天起始，每个周期用药需至少12~14d，连续用药3~6个周期。孕激素后半周期治疗的内膜逆转率可达80%~98%[12-14]。

(2)孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10~20mg/d、炔诺酮10~15mg/d[15]，连续用药3~6个周期。

(3)含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。植入后持续用6个月至5年[16]。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案[16]。

2.药物治疗的随访：国内外对EH合适的随访和活检间隔时间尚无共识。大部分文献采用治疗3~6个月后行内膜活检一次；英国皇家妇产科医师学院（RCOG）2016年发布的《子宫内膜增生管理指南》推荐至少6个月一次内膜活检[15]。我们推荐治疗过程中至少6个月复检一次，在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，建议2次转阴后改为每年活检随访一次。如果发生AH/EIN、子宫内膜癌，应予以恰当治疗。EH会显著影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。

3.手术治疗：全子宫切除不是EH治疗的首选方案，大多数EH患者可经规范孕激素治疗逆转至正常。在下列情况下可考虑选择手术：（1）随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗；（2）完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生；（3）EH治疗12个月内膜无逆转；（4）持续的异常子宫出血；（5）不能定期随访或治疗依从性差的患者。方式为全子宫切除术，不建议内膜切除术。

（二）AH/EIN的治疗：治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄决定[11]。

1.无生育要求的患者：由于AH或EIN有14%~30%左右的几率发展为子宫内膜癌[4]，同时合并子宫内膜癌的比例也很高，因此，如果患者没有生育要求，全子宫切除术是该病的治疗首选，不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。

2.有生育要求的患者：对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者选择药物治疗,孕激素是其主要治疗方法。内膜完全逆转的中位时间是6~9个月，如果治疗9~12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗。

（1）AH/EIN保留生育治疗适应证：①强烈要求保留生育能力；②年龄小于45岁；③无药物禁忌证或妊娠禁忌证；有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查[14-15]。

对于希望保留生育功能的女性，应充分告知保留生育能力的治疗可能的获益及风险。AH/EIN存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险，活检病理诊断为AH/EIN的患者中同时合并子宫内膜癌的比例高达19%~45%[17-19]。在进行保守治疗之前，应进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌，并签署知情同意书。应进行多学科会诊，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况，制定管理和随访方案。鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者放弃生育力的保留，应进行手术切除子宫。

（2）AH/EIN保留生育治疗方法：采用药物治疗，首选大剂量孕激素治疗。可以选择如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：160mg,qd~bid,口服。②醋酸甲羟孕酮：250mg，qd~bid，口服；或者1000mg/周，肌注。③含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS对AH/EIN的逆转率90%[20]。④其他：目前还有其他方法治疗AH/EIN的报道，如：宫腔镜切除病灶及其周围组织+MA160mg六个月[21]；对于存在胰岛素抵抗或糖尿病的患者采用二甲双胍联合达英35的治疗方法，但目前报道的病例数较少[22]。GnRH-a也是治疗内膜增生的药物选择之一，多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效的患者，可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用，用法为3.5~3.75mg/4周，3~4个月后进行评估，一般连续使用不超过6个月。但资料报道治疗停止后1.5~2年复发率为19%~25%，所以，其作用需更多临床研究支持[23]。

（3）药物治疗的随访：①评估疗效：治疗期间3个月进行一次内膜检查，可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效，根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴性；对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女，建议每6~12月进行一次内膜活检；②去除风险因素:治疗期间应积极去除导致内膜增生的危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等；③不良反应监测：长期大剂量孕激素的应用可能发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险，要定期随访并监测相应指标。

（4）生育调节：内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴）要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3~6个月B超随访内膜情况，必要时内膜活检。完成生育的患者国外建议产后尽快手术切除子宫[24]，国内对此处理尚有争议，建议长期随访、观察。

参与《中国子宫内膜增生诊疗共识》制定的专家：张炜(复旦大学附属妇产科医院)、田秦杰(北京协和医院)、史惠蓉(郑州大学第一附属医院)、吴洁(南京医科大学第一附属医院)、吕淑兰(西安交通大学第一附属医院)、邓姗(北京协和医院)、曹冬焱(北京协和医院)、王琼(中山大学附属第一医院)、阮祥燕(首都医科大学附属北京妇产医院)、徐克惠(四川大学华西二院)、周坚红(浙江大学医学院附属妇产科医院)、李丽玮(秦皇岛市妇幼保健院)、姚吉龙(深圳市妇幼保健院)、陈亚琼(武警后勤学院附属医院)，许蓬（沈阳东方医疗集团菁华医院）。

本文是田秦杰医生版权所有，未经授权请勿转载。